患者，女性，54岁，胸痛1小时入院。患者既往有高血压病史，血压最高达180/120mmHg，未接受正规降压治疗。患者于入院前1小时情绪激动后出现剧烈胸痛，向后背部放散，并伴有大汗，含服速效救心丸症状未缓解，在当地医院查心电图正常，为进一步诊治到我院急诊科，在急诊科再次做心电图仍正常，遂以胸痛待查收入院。
查体：血压：160/110mmHg(左上肢)，150/100mmHg(右上肢)，肥胖体形，双肺未闻及干湿性啰音，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。到病房后查D-二聚体：1200ug/L，肌钙蛋白I：正常。分析患者病情，考虑急性心肌梗死诊断依据不足，不除外主动脉夹层，立即行主动脉CTA检查除外主动脉夹层，也无气胸、肺炎等征象。患者仍持续胸痛，病因不明，继续每半小时查心电图一次，发病4小时的心电图提示：ST V1-4明显抬高大于0.2～0.3mv，诊断为冠心病，急性前间壁、前壁心肌梗死，给予阿替普酶溶栓治疗且溶栓成功，患者胸痛消失。
体会：急性心肌梗死患者在以下几种情况下心电图可正常：一、小灶性心肌梗死，梗死范围小。二、包绕性心内膜下心肌梗死，其心电图有时仅出现QRS低电压或QRS时间延长，而无明显心肌梗死图形。三、多发性心肌梗死，梗死部位相对应，范围大小、深度相仿，其电位变化相互中和、抵消。四、典型急性心肌梗死图形延迟出现，急性心肌梗死初期病变范围小或呈可逆性，待梗死发展到一定程度才出现典型心肌梗死图形，延迟时间可达数小时、数天甚至一周。五、由于过去无心电图资料，心电图看似正常，可能存在R波衰减，由于无法与以前心电图对比而认为心电图正常。因此，临床上对于持续性剧烈胸痛患者，如有冠心病危险因素，即使反复做心电图均显示正常，也不能轻易否定急性心肌梗死的诊断。在发病6小时内应每半小时查一次心电图，且检测肌钙蛋白I，以明确诊断。了解更多相关内容请浏览：长期缺乏锻炼 心肌梗死年轻化
